อาจารย์ประพันธ์ ชี้แจงเป็นข้อๆหลังไปออกรายการกับ พีทเลือดบวก ประเด็น U=U

โดย ศ.นพ.ประพันธ์ ภานุภาค ได้ชี้แจงว่า

.

.

.

U=U หรือ Undetectable=Untransmittable เป็นข้อเท็จจริงเชิงประจักษ์ที่ได้จากการศึกษาวิจัย 3 โครงการใหญ่ที่ร่วมกันทำในหลายประเทศทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย เป็นการศึกษาที่วางแผนและดำเนินการอย่างรัดกุม มีการตรวจสอบจากหลายฝ่ายเพื่อให้ข้อมูลน่าเชื่อถือที่สุด ได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่แล้วในวารสารการแพทย์ระดับชั้นนำ สองการศึกษาเป็นการติดตามคู่ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายที่มีผลเลือดต่าง (ฝ่ายหนึ่งติดเชื้อ อีกฝ่ายไม่ติดเชื้อ) ส่วนอีกการศึกษาเป็นการติดตามคู่ชายกับหญิงที่มีผลเลือดต่าง โดยฝ่ายที่ติดเชื้อได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจนมีปริมาณเชื้อไวรัสในเลือดต่ำมาก คือต่ำกว่า 200 copies ต่อซีซีของเลือด หรือที่เรียกว่าตรวจไม่เจอ (undetectable) นักวิจัยติดตามคู่ที่ไม่ติดเชื้อทุก 1-2 เดือน ให้บันทึกความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์ การใช้หรือไม่ใช่ถุงยางอนามัยในการมีเพศสัมพันธ์ครั้งนั้นๆ โดยทุกคนได้รับข้อมูลการใช้ถุงยางอนามัยอย่างดี พร้อมกับได้รับแจกถุงยางอนามัยและสารหล่อลื่นไปใช้ อีกทั้งสามารถขอรับ Pre-exposure prophylaxis (PrEP) และ Post-exposure prophylaxis (PEP) ถ้ามีความต้องการ มีการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี และซิฟิลิส และการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆเป็นระยะๆ จากการติดตามคู่ที่มีผลเลือดต่างดังกล่าวเกือบ 2,000 คู่ ไปเป็นระยะเวลา 3,000 คู่-ปี (เฉลี่ยติดตามแต่ละคู่ไปประมาณปีครึ่ง) ไม่ปรากฎว่ามีใครติดเชื้อเอชไอวีจากคู่ของเขาเลย ทั้งๆที่มีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยมากถึง 130,000 ครั้ง (เฉลี่ยปีละ 43 ตรั้งต่อคน)

.

แสดงว่าผู้ติดเชื้อที่ได้รับยาต้านไวรัสจนตรวจไม่เจอเชื้อในเลือดแล้ว (Undetectable) จะไม่ถ่ายทอดหรือแพร่เชื้อให้ผู้อื่นแม้จะมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใข้ถุงยางอนามัยก็ตาม (Untransmittable) กล่าวคือ U=U หรือ ไม่เจอ=ไม่แพร่

การศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 40 ของคนที่ไม่ติดเชื้อในโครงการยังมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับคนอื่นนอกคู่ เลยพบติดเชื้อเอชไอวีขึ้นมา 15 ราย ทุกรายพิสูจน์ได้ว่าเป็นเชื้อคนละตัวกับกับคู่ของตัวเองที่ติดเชื้อ ข้อมูลนี้บอกว่าการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกันกับผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสจนตรวจไม่เจอเชื้อในเลือดแล้วปลอดภัยกว่าการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกันกับคนที่ไม่รู้สถานะการติดเชื้อ (ไม่เคยตรวจเลือด) หรือกับคนที่เคยตรวจแล้วว่าไม่ติดเชื้อแต่นานเกิน 3-6 เดือนไปแล้ว ซึ่งอาจติดเชื้อขึ้นมาแล้วก็ได้

.

ข้อมูลเชิงประจักษ์เรื่อง U=U มีมาก่อนนั้นแล้วหลายปีจากการศึกษาก่อนหน้านี้

.

ที่พบว่าการเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเร็ว จะสามารถป้องกันคู่นอนของเขาไม่ให้ติดเชื้อได้ถึง 96% ที่รู้จักกันในชื่อว่า ‘Treatment as Prevention’ โดยที่ 4% ที่ยังติดเชื้ออยู่นั้นเพราะกินยาต้านฯยังไม่ถึง 6 เดือน เชื้อยังไม่ถึงระดับ undetectable ดังนั้น ถ้าดูเฉพาะคู่ของคนที่ undetectable ก็จะป้องกันได้ 100% เช่นกัน ดังนั้น U=U จึงเป็นข้อเท็จจริงที่ยังไม่มีใครแย้งได้

.

ส่วนจะมีวิธีการตรวจสอบผู้ติดเชื้อว่าอยู่ในภาวะ Undetectable ได้อย่างไรนั้น ดูจากรูปลักษณ์ภายนอกบอกไม่ได้ นอกจากการตรวจวัดระดับปริมาณไวรัสในเลือดที่ผู้ติดเชื้อทุกคนมีสิทธิ์ตรวจได้ปีละครั้ง หรือมากกว่านั้นถ้ามีประวัติกินยาไม่ต่อเนื่อง หรือในปีแรกที่กินยาตรวจได้ 2 ครั้ง คือหลังกินยา 6 เดือนและ 12 เดือน ดังนั้นผู้ที่จะทราบก็คือแพทย์ผู้รักษา และตัวคนไข้เอง คนอื่นอยากจะรู้ก็ต้องถามคนไข้ ส่วนคนไข้จะบอกความจริงหรือไม่ก็แล้วแต่ปัจจัยแวดล้อมว่ามีเหตุใดที่จะทำให้เขาไม่พูดความจริงหรือไม่ และคนที่รับข้อมูลก็ต้องไปชั่งน้ำหนักความน่าเชื่อถือของข้อมูลเองเพื่อตัดสินใจกระทำการใดๆ

.

.

PrEP มีข้อบ่งใช้โดยองค์การอนามัยโลกในผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งมี Guideline ของประเทศกำหนดไว้แล้ว เช่นคนที่ไม่สามารถใช้ถุงยางอนามัยได้ทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ คนที่มีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในช่วง 6 เดือนก่อนหน้านี้ คนที่มีคู่นอนมากกว่า 3 คนในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา เป็นต้น คนที่เข้าข่ายดังกล่าวในประเทศไทยก็จะได้แก่ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย สาวประเภทสอง ชาย หญิงหรือสาวประเภทสองที่มีอาชีพบริการทางเพศ ผู้เสพยาเสพติดโดยการฉีด และคู่ของผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสไม่ถึว 6 เดือน ปริมาณไวรัสในเลือดยังไม่ถึงกับ undetectable

.

PrEP ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพเกือบ 100% ถ้ากินสม่ำเสมอและถูกวิธี เช่นทั่วโลกมีคนกิน PrEP กว่าล้านคน พบว่า PrEP ล้มเหลวเพียง 5 คน ส่วนความปลอดภัยค่อนข้างสูงเพราะช่วงเวลาในการใช้ไม่นาน และมีการตรวจดูการทำงานของไตเป็นระยะตามกำหนดเวลา

.

ในสังคมปัจจุบันในบริบทของประเทศไทย PrEP จัดเป็นมาตราการเสริม หรือมาตราการร่วม (กับถุงยางอนามัย และวิธีป้องกันอื่นๆ) ในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ในผู้ที่ไม่สามารถใช้ถุงยางอนามัยได้ทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มวัยรุ่นชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และวัยรุ่นสาวประเภทสอง โดยได้รับการบรรจุอยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของการป้องกันโรคของคนไทยทุกคนทุกสิทธิ์ เพื่อหวังว่าเป็นยุทธศาสตร์หนึ่งในการยุติปัญหาเอดส์ของประเทศร่วมกับการตรวจเร็ว รักษาเร็ว (Test and Treat) หรือ U=U ซึ่งหลายประเทศพิสูจน์แล้วว่าเป็นมาตราการร่วม (U=U + PrEP) ที่มีประสิทธิภาพจริงในการยุติเอดส์ PrEP แม้จะต้องหาซื้อด้วยเงินส่วนตัวก็คุ้มค่า เพราะราคายาเพียงเดือนละ 340 บาท เทียบกับโอกาสเสี่ยงที่จะติดเชื้อขึ้นมาปีละ 6% ในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสอง

.

ส่วน PEP จะใช้กับคนที่ไปมีพฤติกรรมเสี่ยงมาไม่เกิน 72 ชั่วโมง เช่น มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ใส่ถุงยางอนามัย หรือถุงยางแตก หรือถูกข่มขืนมา หรือถูกเข็มที่ใช้กับผู้ติดเชื้อตำ ประสิทธิภาพสูง แต่ไม่สามารถบอกตัวเลขได้ เพราะไม่สามารถทำ placebo-controlled trial ได้เนื่องจากผิดมนุษยธรรม ส่วนความปลอดภัยมีสูง เพราะรับประทานเพียงเดือนเดียว ค่าใช้จ่ายประมาณ 1,000 บาท รัฐยังไม่จ่ายให้ฟรี เพราะถือเป็นพฤติกรรมที่ตัวเองไปเสี่ยงมา นอกจากคนที่ถูกข่มขืนมา หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ถูกเข็มตำ ส่วนคนที่เดินเข้ามาขอซื้อ PEP กินเอง เพราะไปเสี่ยงมา แพทย์ก็จะสั่งให้เพราะถือว่าเขาเป็นคนใส่ใจในสุขภาพ

.

.

U=U เพียงแต่บอกว่าการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันกับผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสจน U (undetectable) แล้วปลอดภัยจากการติดเชื้อเอชไอวี U=U ไม่ได้บอกว่าสามารถมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันก็ได้ เพราะการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน เป็นการตกลงยินยอมร่วมกันของคนสองคนบนพื้นฐานของข้อมูล และความไว้เนื้อเชื่อใจที่มีอยู่ และบนพื้นฐานของความต้องการว่าจะป้องกันหรือไม่ป้องกันอะไร เช่น ป้องกันเอชไอวี หรือป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือป้องกันการตั้งครรภ์ หรือป้องกันทั้ง 2 หรือ 3 อย่าง เพราะ U ตัวแรกป้องกันได้เฉพาะเอชไอวีเท่านั้น

.

หลักการที่กล่าวนี้ตรงกับกฎหมายของสวิตเซอร์แลนด์ที่แก้ไขในปี 2553 ก่อนที่ข้อมูลเรื่อง U=U จะออกมา กฎหมายนี้ (เรียก Swiss Statement) บอกว่าชาวสวิสที่ติดเชื้อ ได้รับยาต้านไวรัสจนตรวจไม่เจอเชื้อในเลือดตั้งแต่ 2 ครั้งติดต่อกันขึ้นไป สามารถมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนของเขาโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยได้โดยไม่ผิดกฎหมายของสวิตเซอร์แลนด์อีกต่อไป

.

ถ้าคู่นอนของเขาเข้าใจและยินยอม จะเห็นได้ว่าการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกันต้องเป็นการตกลงพร้อมใจของทั้งคู่เท่านั้น คนอื่นไม่เกี่ยว U=U ก็ไม่เกี่ยว ดังนั้น การที่คนที่ undetectable (U) แล้วจะไปมีเพศสัมพันธ์กับหลายคู่นอน ไม่ว่าจะป้องกันหรือไม่ป้องกันก็ตาม ไม่เกี่ยวกับ U=U

.

การนำข้อเท็จจริงของ U=U ไปตีความ ขยายความ หรือตั้งเป็นทฤษฎีใหม่ ลัทธิใหม่ ล้วนแล้วแต่เป็นเรื่องของปัจเจกบุคคล อาจถูกก็ได้ ผิดก็ได้ ปัญญาชนควรใช้ปัญญาในการพิจารณาแยกแยะให้ถ่องแท้ รอบด้าน ว่าสิ่งใดถูก สิ่งใดมีประโยชน์ แล้วนำไปประยุกต์ใช้ให้ตรงกับจริตของแต่ละบุคคล ไม่ควรจะมาบอกว่า U=U ไม่จริงหรือไม่ควรจะเผยแพร่ เพราะ U=U มีประโยชน์กับผู้ติดเชื้อและสังคมในวงกว้างหลายเท่าตัวมาก ถ้าเทียบกับเรื่องใส่หรือไม่ใส่ถุงยางอนามัยอย่างเดียว

.

.

ความจริง คำถามข้อนี้ได้ตอบไปแล้วในคำถามก่อนหน้านี้ (ข้อ 3) ขอย้ำอีกครั้งว่า ข้อเท็จจริงเรื่อง U=U ไม่ได้เกี่ยวกับการแนะนำว่าไม่ต้องใช้ถุงยางอนามัยแล้วถ้า U (undetectable) เพียงแต่บอกว่าถ้าเป็น U (undetectable) แล้ว จะไม่ใส่ถุงยางอนามัยเพราะไม่มีถุงยาง ถุงยางแตก ก็ไม่เป็นไร หรืออยากมีลูกตามช่องทางธรรมชาติ ก็ทำได้ ไม่ต้องเป็นกังวล หรือโทษตัวเอง จะได้มีความมั่นใจในชีวิตมากขึ้น ชีวิตครอบครัวจะได้มีความสุขมากขึ้น ส่วนการตัดสินใจจะใส่หรือไม่ใส่ถุงยางอนามัยในการมีเพศสัมพันธ์แต่ละครั้ง ขึ้นอยู่กับสภาวะแวดล้อม และการตัดสินใจและการยินยอมร่วมกันของคน 2 คนที่จะมีเพศสัมพันธ์กัน ว่าต้องการอะไร ไม่ต้องการอะไร เป็นห่วงอะไร เช่น เป็นห่วงเรื่องตั้งครรภ์ หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆหรือไม่

.

เพราะการที่เป็น U (undetectable) ไม่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆได้ถ้าไม่ใส่ถุงยางอนามัย ดังนั้น ข้อเท็จจริง (fact) ของ U=U จึงไม่ใช่เป็นตัวชี้ว่าไม่ต้องใส่ถุงยางอนามัย หรือพูดสั้นๆคือ

.

“U equals to U but does not equal to condomless sex”

.

.

การถกเถียงหรือความเห็นต่างเรื่องการนำข้อเท็จจริงเชิงประจักษ์ของเรื่อง U=U ไปประยุกต์ใช้ทั้งกับผู้ติดเชื้อและสังคมในภาพรวมซึ่งกำลังเกิดขึ้นในบ้านเราขณะนี้ไม่ใช่สิ่งแปลกอะไร เพราะได้เกิดขึ้นแล้วในหลายๆประเทศทั่วโลกก่อนหน้าเราหลายปี เพราะแพทย์ ผู้ติดเชื้อ และประชาชนทั่วไปต่างก็มีข้อกังวล หรือแนวคิดของตัวเองในการนำข้อมูลเรื่อง U=U ไปใช้ในวงกว้าง ทุกคนต่างก็หวังดี และสิ่งที่เป็นห่วงก็ล้วนแล้วแต่มีเหตุมีผล ส่วนจะเกิดขึ้นจริงหรือไม่ มากน้อยเพียงใด เป็นอีกเรื่องหนึ่ง

.

บางคนก็ไม่รู้ความจริง ฟังคนเขาวิจารณ์แล้วก็พลอยเห็นด้วย ร่วมวิจารณ์ด้วย บางคนที่รู้จริงก็คิดว่าไม่ควรจะบอกความจริงทั้งหมดแก่ผู้ติดเชื้อหรือสังคม เช่น มีคนไข้คนหนึ่งมาเล่าให้ฟังว่าไปอ่านเจอเรื่อง U=U จากสื่อต่างประเทศ ตัวเองก็ undetectable มาหลายปีแล้ว คราวไปพบแพทย์ครั้งล่าสุด แพทย์ถามว่า 3 เดือนที่ผ่านมาใส่ถุงยางอนามัยกี่ครั้งในการมีเพศสัมพันธ์ 10 ครั้ง คนไข้ก็ตอบไปตามความจริงว่า 3 ครั้ง เพราะไม่อยากจะไปโกหกหมอว่าใส่ทุกครั้งเหมือนเมื่อตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา เนื่องจากกลัวถูกหมอว่า ตอบไปเท่านั้น คุณหมอเปรี้ยงใส่เลย “เธอนี่ใจร้ายมาก แกล้งจะทำให้สามีติดเชื้อหรือ” คนไข้ปล่อยโฮใหญ่ต่อหน้าหมอเลย นี่แสดงว่าหมอท่านนี้ยังไม่เปิดเผยความจริงทั้งหมดกับคนไข้ ซึ่งก็ยังมีอีกหลายคนที่เห็นด้วยกับความปรารถนาดีของคุณหมอท่านนี้

.

ความเห็นต่างดังกล่าว ทำให้มีการโต้เถียงอย่างเผ็ดร้อนในที่ประชุมนานาชาติเรื่องเอดส์เมื่อ 3 ปีก่อนว่าทำไมวงการแพทย์ วงการสาธารณสุขจึงยังไม่เอาความรู้เรื่อง U=U ไปใช้ให้เกิดประโยชน์กับผู้ติดเชื้อและกับสังคมอย่างจริงจังเสียที รออะไรหรือเกร็งอะไรกันอยู่

.

ประเทศต้องการนโยบายสาธารณะเรื่อง U=U ของประเทศ ของกระทรวงสาธารณสุข ของสมาคมโรคเอดส์ ของแพทยสภา เป็นต้น อาจจะไม่ต้องเห็นด้วย หรือเหมือนกันทุกประเด็น

.

ผู้ติดเชื้อ ประชาชนทั่วไป และสื่อจะเป็นคนพิจารณา และเลือกนำไปประยุกต์ใช้เองตามที่ตนเองเห็นว่าดีและถูกต้องที่สุด เพราะทุกคนมีความคิดของตัวเอง ไม่ต้องถูกสื่อโซเชียลมอมเมา ไม่ต้องมีการโต้แย้งมากมายด้วยถ้อยคำที่รุนแรง หยาบคาย ป่าเถื่อนอย่างที่เป็นอยู่ในขณะนี้

.

ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทยพิจารณาเรื่อง U=U แล้วเห็นว่ามีประโยชน์มากกว่าโทษหรือข้อกังวล ทั้งต่อผู้ติดเชื้อและประชาชนทั่วไป จึงได้มีบทความ หรือจะเรียกว่านโยบายสาธารณะเรื่อง U=U ของสภากาชาดไทยก็ได้ออกมาตั้งแต่ปี 2561 และนำเรื่อง U=U หรือ ไม่เจอ=ไม่แพร่ เป็นคำขวัญในการรณรงค์วันเอดส์โลกปี 2561 ผู้สนใจสามารถหาอ่านได้จากเวปไซด์ของศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย

.

.

1.ผู้ติดเชื้อ จะได้มีแรงจูงใจในการกินยาต่อเนื่อง ไปตรวจหาปริมาณไวรัสในเลือดทุกปีตามสิทธิ์ และต้องรู้ผลของการตรวจนั้นว่าตรวจไม่เจอจริงหรือไม่ จะได้แต่งงาน มีครอบครัวได้ สุขภาพจิตดีขึ้น มีความมั่นใจตนเองมากขึ้น กล้าตัดสินใจเปิดเผยผลเลือดของตนให้คู่นอนทราบมากขึ้น กล้าชวนคู่ไปตรวจเอดส์มากขึ้น กล้าตัดสินใจตั้งครรภ์มากขึ้น และเลิกโทษตัวเองว่าตัวเองอาจทำให้คู่ติดเชื้อขึ้นมา เพราะไม่สามารถใส่ถุงยางอนามัยได้ทุกครั้ง หรือไม่ต้องกลัวว่าพูดไม่จริงกับหมอเวลาหมอถามว่าใส่ถุงยางอนามัยทุกครั้งหรือเปล่า ก็ตอบว่าทุกครั้งเพราะเกรงใจหมอ ทั้งๆที่ในชีวิตจริงทำไม่ได้ทุกครั้ง

.

2.ประชาชนทั่วไป ที่มีพฤติกรรมเสี่ยง หรือไม่เคยไปตรวจเลือดจะได้กล้าไปตรวจ เพราะถ้าตรวจเจอจะได้เข้าสู่ระบบการดูแลรักษาทันที รักษาจนตรวจไม่เจอ นอกจากจะไม่ป่วยแล้ว ยังมีครอบครัวได้ และเมื่อสังคมเข้าใจประเด็น U=U จะได้เลิกรังเกียจ และกีดกันผู้ติดเชื้อ สนับสนุนผู้ติดเชื้อให้เข้าสู่ระบบการรักษา ไม่มีเหตุผลในการห้ามผู้ติดเชื้อไม่ให้เข้าทำงาน เพราะผู้ติดเชื้อที่ได้รับการรักษาแล้วไม่เป็นอันตรายต่อคู่นอนของเขาแม้จะไม่ใช้ถุงยางอนามัยก็ตาม เขาก็ยิ่งไม่เป็นอันตรายต่อคนในที่ทำงาน อีกทั้งคนไข้ที่ได้รับยาก็จะมีสุขภาพแข็งแรงและมีอายุขัยเท่าคนอื่นๆที่ไม่ติดเชื้อ สามารถทำประโยชน์ให้กับองค์กรได้ไม่แตกต่างจากคนที่ไม่ติดเชื้อ และไม่เพิ่มภาระค่ารักษาพยาบาลให้กับองค์กร เพราะรัฐรับภาระการรักษาพยาบาลให้ผู้ติดเชื้อทุกคน ดังนั้น U=U น่าจะเป็นประเด็นสำคัญที่จะทำให้สังคมเลิกมองโรคเอดส์เป็นโรคอันตราย เลิกตีตรา และเลิกรังเกียจผู้ติดเชื้อเสียที

.

กระผมหวังว่าข้อมูลที่ให้มาน่าจะเป็นประโยชน์กับแพทยสภาในการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนทราบ

. ขอแสดงความนับถือ

(ศาสตราจารย์กิตติคุณ นายแพทย์ประพันธ์ ภานุภาค)

ผู้อำนวยการ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย"